Depuis 1998, l'activité progresse régulièrement en raison d'une diversification de la pathologie traitée surtout au niveau rachidien. L'évaluation de l'activité est la suivante :
Selon le type de chirurgie :
Chirurgie programmée : 50 %
Urgences : 50 %
Selon les organes :
Chirurgie crânienne : 40 %
Chirurgie rachidienne : 60 %
La pathologie traumatique représente une part majeure de notre activité. Malheureusement, notre département détient un triste record du nombre d'accidents de la route, et au chiffre alarmant des personnes tuées, il faut ajouter les terribles conséquences fonctionnelles que subissent les survivants.
Les traumatismes crâniens graves
Leur incidence est particulièrement élevée, en raison du nombre d'accidents, de l'absence de port de ceinture de sécurité ou de casque. Sur le plan lésionnel, on peut différencier les atteintes selon des caractéristiques anatomo-pathologiques (hématomes extra-duraux, sous duraux, contusions, lésions axonales...), en sachant que le plus souvent l'atteinte cérébrale est diffuse, et dépasse largement ce que l'examen TDM révèle. Même si une petite partie seulement des patients justifient un traitement chirurgical (évacuation d'un hématome le plus souvent), le rôle du neurochirurgien ne se limite pas à la réalisation d'un acte, il prend part de manière active à la surveillance et au traitement du patient. Nous disposons en réanimation de possibilités de surveillance équivalentes aux centres de neurotraumatologie de métropole et espérons bientôt, développer cette prise en charge au sein d'un service de réanimation plus étendu.
Les traumatismes rachidiens
Second élément de la pathologie traumatique, les atteintes vertébro-médullaires ont également une incidence élevée dans le département, avec environ 2/3 des cas concernant la moelle cervicale. Grâce aux progrès de la réanimation de ces 20 dernières années, la mortalité autrefois très lourde des tétraplégiques a diminué, mais n'a pas encore disparu. D'autre part l'atteinte fonctionnelle séquellaire reste souvent majeure, avec des difficultés de réinsertion pour ces patients en grande majorité jeunes. Si la traumatologie routière est la grande pourvoyeuse de ces patients, une partie non négligeable (1/4) provient d'accidents de plongeon en eau peu profonde.
La prise en charge initiale de ces patients consiste sur le plan neurochirurgical à décomprimer en urgence la moelle épinière (réduction d'une luxation, laminectomie, corporectomie) et à traiter l'instabilité rachidienne afin de pouvoir mobiliser rapidement les patients.
Ostéosynthèse postérieure
Fracture éclatement de L1
Ostéosynthèse postérieure
Entorse cervicale grave
Ostéosynthése antérieure
Sur le plan thérapeutique médical, malgré les espoirs suscités par certaines molécules, il n'y a pour l'instant aucune thérapeutique ayant montré un réel progrès dans le traitement de ces patients.
Comme pour les traumatismes crâniens, la meilleure thérapeutique, la plus économique et la plus efficace est la prévention, et chacun doit se sentir concerné et responsable.
Si la pathologie traumatique reste la première en fréquence et en gravité, il faut souligner l'importance dans la région de la pathologie rachidienne dégénérative cervicale ou lombaire extrêmement fréquente et qui représente une part importante des consultations et interventions.
La pathologie cervicale
Deux éléments caractérisent cette pathologie, la fréquence de la myélopathie cervicarthrosique et les décompensations traumatiques des canaux cervicaux étroits. Ces deux éléments sont liés et sont en rapport avec une caractéristique anatomique particulièrement fréquente dans la population antillaise d'origine africaine d'un canal vertébral de dimension plus faible que dans la population caucasienne. Par ailleurs la fréquence des lésions arthrosiques est probablement liée au mode de vie qui favorise l'apparition de ces lésions dégénératives.
La myélopathie cervicarthrosique
Elle atteint bien évidemment les sujets âgés, mais son incidence chez les sujets jeunes (<50 ans) paraît beaucoup plus importante qu'en métropole. Elle se traduit par une atteinte médullaire cervicale dont la traduction clinique est variable : para ou tétraparésie d'évolution progressive, névralgie cervicobrachiale ou déficit sensitivo moteur d'allure mono ou pluri radiculaire, atteinte hémiparétique épargnant la face...
Radiologiquement, l'exploration par IRM retrouve un aspect de canal cervical de dimension "limite" : disparition des espaces rachidiens pré et rétro médullaires, souvent décompensés par une discarthrose, alors que l'atteinte articulaire postérieure est souvent modérée.
Lorsque la clinique justifie un traitement, celui ci est uniquement chirurgical, par décompression médullaire le plus souvent par voie antérieure (corporectomie avec arthrodèse antérieure et ostéosynthèse) en raison de l'origine essentiellement antérieure de la compression. Dans certains cas, où le canal est étroit sur de nombreux étages, une laminectomie postérieure étendue (de C2 à C7) est réalisée.
L'évolution sans traitement est inexorable ; la prise en charge chirurgicale permet dans l'immense majorité des cas d'arrêter l'aggravation et le plus souvent permet une récupération au moins partielle de la fonction médullaire compatible avec une reprise de l'autonomie.
Malheureusement, il nous arrive souvent de voir les patients à un stade tardif de leur maladie ; dans cette pathologie comme dans les autres atteintes neurologiques chirurgicales, le pronostic fonctionnel est étroitement lié à l'atteinte préopératoire.
La décompensation traumatique du canal cervical étroit
Cette pathologie est particulièrement fréquente en Guadeloupe (une vingtaine de cas par an) et aux Antilles. Elle atteint des patients d'âge mûr (50 ans). Elle se traduit par une atteinte médullaire aiguë apparue lors d'un traumatisme cervical le plus souvent mineur. Typiquement le tableau clinique est celui d'une diplégie brachiale : atteinte sensitivo motrice lourde aux membres supérieurs, souvent asymétrique, contrastant avec une atteinte beaucoup plus minime aux membres inférieurs. Les troubles sensitifs des mains sont extrêmement marqués avec des dysesthésies souvent très invalidantes. L'exploration radiologique ne retrouve pas de lésion ostéo-tendineuse cervicale, il n'y a pas d'instabilité vertébrale et d'ailleurs les douleurs cervicales sont le plus souvent absentes. L'IRM révèle un canal cervical étroit, et un foyer contusif centro-médullaire marqué par un hypersignal en T2. L'ensemble réalise le syndrome anatomo-clinique de Schneider.
Cette contusion médullaire est favorisée par l'étroitesse du canal vertébral, la disparition des espaces arachnoïdiens pré et rétro médullaires ne protégeant plus la moelle lors du traumatisme.
La prise en charge thérapeutique est avant tout médicale symptomatique, les patients récupérant souvent au moins partiellement dans les premiers jours et premières semaines. Ceci laisse le temps d'explorer de manière complète la moelle et le rachis. Le traitement chirurgical est décidé " à froid " lors d'une récupération incomplète, la décompression chirurgicale en urgence ne semblant pas jusqu'à présent avoir fait la preuve de son intérêt.
La pathologie lombaire
De même qu'au niveau cervical, le canal vertébral lombaire est lui aussi plus fréquemment de taille réduite dans la population d'origine africaine. Le plus souvent cependant cela n'entraîne aucune symptomatologie radiculaire, probablement car il existe une adaptation du contenu au contenant ; cependant dans les cas de sténose congénitale particulièrement serrée le retentissement neurologique apparaît rapidement.
Canal lombaire étroit congénital
Ces cas relativement rares sont à rapprocher de ceux rencontrés dans l'achondroplasie. Dans la majorité des cas, sur les canaux de dimension limite, ce sont les modifications arthrosiques soit antérieures (discopathies), soit postérieures (arthrose inter articulaire postérieure) qui vont être responsables de l'apparition des signes fonctionnels par atteinte des éléments radiculaires. La physiopathologie précise du canal lombaire étroit est sujet à discussion (compression nerveuse, gêne au retour veineux, adhésions arachnoïdiennes).
Les signes fonctionnels comprennent de manière plus ou moins variable des douleurs lombaires, une atteinte multiradiculaire des membres inférieurs, des troubles sphinctériens. L'atteinte radiculaire réalise le plus souvent un tableau de claudication radiculaire, qui se manifeste par des douleurs des membres inférieurs à la marche, souvent pour un périmètre de marche constant pour un même sujet, l'obligeant à s'arrêter avant de reprendre son effort. Un déficit moteur peut être associé, mais il est au second plan, ce qui permet de différencier l'atteinte radiculaire de la claudication médullaire où les douleurs sont absentes et le déficit moteur élément essentiel de la plainte.
L'exploration neuroradiologique nécessite des radiographies simples (à la recherche de troubles statiques ou dynamiques), un scanner lombaire associé parfois à une saccoradiculographie, et dans certains cas une IRM lombaire.
Le traitement du canal lombaire étroit est controversé, mais il semble pratiquement acquis que la prise en charge médicale (AINS, antalgiques, immobilisation, physiothérapie) n'amène pas de modification statistique de l'histoire naturelle de la maladie. C'est pourquoi, en cas de retentissement fonctionnel important, il faut envisager une prise chirurgicale. Celle-ci consiste en une décompression par laminectomie, souvent agrandie vers les articulaires postérieures (arthrectomie), voire les foramens (foraminotomie). Rarement, en cas d'instabilité avérée, il faut associer à ce geste une stabilisation complémentaire par arthrodèse et ostéosynthèse. Il faut savoir que si la chirurgie est efficace sur l'atteinte radiculaire, les lombalgies répondent beaucoup moins bien et persistent dans un grand nombre de cas.
Les interventions en neurochirurgie
Toutes les interventions en Neurochirurgie sont-elles urgentes ?
Environ 30 à 40% des interventions de Neurochirurgie sont effectuées en urgence. Le motif de ces interventions est l'existence d'une compression aiguë du cerveau ou de la moelle et de ses racines nerveuses. Un traumatisme crânien ou une rupture vasculaire sont à l'origine de la majorité des hémorragies intracrâniennes nécessitant une opération d'urgence.
Toutes les interventions sont-elles effectuées sous anesthésie générale ?
Les interventions de Neurochirurgie sont le plus souvent effectuées sous anesthésie générale et plus rarement sous anesthésie locale. L'objectif est le confort et la sécurité du patient surtout pour une intervention longue. La circulation cérébrale est alors stable et contrôlée, et les conditions opératoires optimales.
On dit que les interventions en Neurochirurgie sont longues. Pourquoi ?
Une intervention en Neurochirurgie dure en moyenne 3 à 4 heures. Mais il en existe des plus brèves comme la cure chirurgicale d'une hernie discale, ou la mise en place d'une dérivation du liquide cérébro-spinal. La durée d'une intervention tient à la réalisation plus ou moins difficile de la voie d'abord crânienne ou rachidienne. Le geste opératoire à effectuer sur la lésion est en général minutieux, difficile, et long. L'utilisation d'outils spéciaux comme le microscope opératoire, un repérage par radiographie ou par neuronavigation prolongent encore ce temps opératoire mais au profit de plus de précision et de sécurité. Enfin, l'intervention se termine après la fermeture soigneuse de la voie d'abord.
Après l'intervention, où se réveille t-on ?
Après une intervention simple avec une anesthésie peu prolongée, le réveil a lieu dans une Salle de Réveil où le patient séjourne quelques heures avant de regagner sa chambre. Les interventions sur le rachis peuvent provoquer des douleurs post-opératoires habituellement bien soulagées par des traitements antalgiques systématiques. Les interventions sur le crâne et le cerveau ne provoquent pas de douleur. Après une intervention neurochirurgicale longue ou complexe, le patient est maintenu en Réanimation ou en Soins Intensifs pour une période variable allant de quelques heures à quelques jours. Parfois un traitement médical nécessite que le séjour en Soins Intensifs soit prolongé au-delà de ce qui avait été prévu.
Quels patients nécessitent un traitement en réanimation ou en soins intensifs ?
Tous les patients présentant des troubles de la conscience peuvent être menacés par des troubles respiratoires ou circulatoires. En milieu de réanimation, on peut à tout moment résoudre ces difficultés, ou assurer la surveillance étroite d'un patient à risque. Pour corriger tous ces désordres menaçant la circulation cérébrale et qui conduisent à ce qu'on appelle une souffrance cérébrale, il est parfois nécessaire de recourir à une sédation profonde et prolongée accompagnée d'une assistance respiratoire.
Les neurochirurgiens
Le préfixe Neuro désigne l'ensemble du système nerveux comme cardio désigne le coeur et ses vaisseaux.
Qu'est-ce qu'un Neurochirurgien ?
Spécialisé dans la chirurgie du système nerveux, le Neurochirurgien opère ce qui touche le cerveau, la moelle épinière et ses racines, leurs vaisseaux, leurs enveloppes (les enveloppes sont le crâne, la colonne vertébrale et les méninges), les nerfs crâniens et les nerfs périphériques.
Comment devient-on Neurochirurgien ?
En 6ème année de médecine, le candidat Neurochirurgien accède par concours à un diplôme d'études spécialisées qui dure 5 ans. Devenu docteur en médecine, Neurochirurgien qualifié, il lui est demandé d'accomplir alors au moins 2 ans de plus de formation spécialisée comme assistant, ou chef de clinique. Il participe aussi à la recherche scientifique. Après environ 13 ans de formation, le Neurochirurgien peut accomplir la majorité des actes opératoires relevant de sa spécialité.
Combien y a t-il de Neurochirurgiens en France ?
Plus de 300 Neurochirurgiens sont en activité actuellement en France. La majorité exerce dans un centre hospitalier du secteur public, et près d'une soixantaine exerce dans le secteur libéral privé. Dans le secteur public hospitalier, certains Neurochirurgiens font des consultations et/ou des interventions à titre privé.
Y a-t-il des Neurochirurgiens plus spécialisés que d'autres ?
Certains secteurs de la Neurochirurgie sont plus ou moins développés suivant les centres. En effet, il existe des interventions plus spécialisées, plus complexes, ou plus rarement indiquées et pratiquées. Une spécialisation de l'activité opératoire s'organise autour de l'expérience du chirurgien et de son équipe et des moyens en matériels et en personnels dont ils disposent.
Les risques d'une intervention en neurochirurgie
Toutes les interventions comportent-elles un risque vital ?
Toute intervention chirurgicale comporte un risque vital. La Neurochirurgie n'échappe pas à cette règle. Ce risque est variable, et dépend de l'état du patient autant que de la localisation ou la nature de la lésion. Très faible pour les interventions sur la moelle et ses racines, ce risque est beaucoup plus élevé pour les interventions vasculaires ou celles qui s'approchent des centres nerveux profonds (tronc cérébral, bulbe rachidien). L'ouverture de la méninge, des difficultés de contrôle du saignement opératoire, l'oclusion d'un vaisseau sanguin, ou d'un oedème réactionnel du cerveau sont à l'origine de complications post-opératoires sérieuses. Il faut rappeler qu''une anesthésie générale comporte ses propres risques vitaux, et que toute intervention chirurgicale comporte également un risque infectieux.
Peut-il y avoir des séquelles après une intervention en Neurochirurgie ?
Certaines zones du cerveau sont essentielles comme celles qui commandent la motricité et la sensibilité de nos membres, ou celles qui assurent la langage parlé et écrit. Une atteinte de telle ou telle fonction cérébrale appelée un déficit, peut s'aggraver ou survenir après une opération proche de ces zones dangereuses. Pour les opérations sur la moelle, ce risque est accru.
Des troubles mentaux révélés avant l'intervention peuvent malheureusement persister partiellement ou durablement après une opération. A l'inverse, le risque existe de voir apparaître ces troubles après une intervention. Ce risque est soigneusement évalué avant la décision opératoire, et le patient et sa famille en sont informés.
En raison de la constitution d'une cicatrice cérébrale épileptogène, on estime de 3 à 7% le risque de survenue d'une épilepsie post-opératoire.
Quelques explications techniques
Comment accède t-on au cerveau ?
Il faut d'abord ouvrir la boîte craniènne, c'est-à-dire faire un " volet osseux " (une crâniotomie), autrement dit découper l'os à l'aide d'un moteur. Il faut effectuer un premier trou dans la boîte crânienne osseuse à l'aide d'une fraise particulière actionnée par un moteur ou bien un trépan à main (d'où le mot de trépanation). Une fois le volet osseux taillé, il est soulevé. Puis la méninge entourant le cerveau (la dure-mère) est ouverte. A la fin de l'intervention, la dure-mère est suturée de façon étanche et le volet osseux replacé et fixé solidement.
Le vieux terme de trépanation n'est guère utilisé de nos jours. Au début de ce siècle, il désignait improprement toutes les interventions crâniennes. Il était associé selon la tradition populaire à la notion péjorative de graves séquelles mentales ou physiques. L'handicap ou les séquelles provenaient en fait de la lésion traitée, car à l'époque de la guerre de 14-18, date à laquelle ce terme était en vogue, il s'agissait surtout de traumatismes crâniens avec plaie pénétrante du cerveau.
Neuronavigation
On utilise au bloc opératoire les données de l'imagerie obtenue avant l'intervention par le scanner ou l'IRM. Sur un écran d'ordinateur, ces images sont superposées pour obtenir une vue de crâne et du cerveau en relief, et permettre de définir dans l'espace la position d'un point ou d'une cible (la lésion) avec ses coordonnées. En salle d'opération, ces informations sont transposées et repérées sur le patient à l'aide d'un outil pointeur spécifique. Cette chirurgie guidée par l'image aide à un meilleur repérage renforçant la sécurité du geste neurochirurgical. Cependant, cette aide nouvelle n'est pas indispensable à la réalisation de toutes les interventions neurochirurgicales.
Stéréotaxie
Stéréotaxie veut dire qu'une cible intra-crânienne (une structure nerveuse ou une lésion) est localisée radiographiquement dans l'espace avec précision à partir de points de repère extérieurs osseux, crâniens, ou encore à l'aide d'un cadre métallique fixé sur la boite crânienne. On utilise un cadre de stéréotaxie lorsque l'on souhaite avec une précision de l'ordre de 0,2 à 0,5 millimètres atteindre une cible ou un site dont on connaît les coordonnées en vue d'effectuer un prélèvement (biopsie stéréotaxique), ou un enregistrement, une stimulation, une coagulation, ou encore un traitement par radiochirurgie.
Abord endovasculaire
La lésion vasculaire est atteinte par l'intérieur du vaisseau à l'aide d'un cathéter (fin tube de plastique souple). Cet abord endovasculaire est utilisé pour obturer le vaisseau ou la lésion à l'aide d'un ballonnet, de la colle biologique, ou d'une spirale métallique (un "coil" en anglais).
Lexique
Aphasie : Trouble de la parole qui atteint la compréhension ou l'exécution du langage ou les deux. Ce trouble peut affecter la lecture et l'écriture.
Hémiplégie : Paralysie de la moitié droite ou gauche du corps. La lésion responsable est cérébrale et située du côté du cerveau opposé à l'hémiplégie. L'hémiplégie peut être motrice, sensitive, ou les deux.
Paraplégie : Paralysie complète des deux membres inférieurs. La lésion est située en général au niveau de la moelle dorso-lombaire.
Parésie : C'est une paralysie incomplète.
Hémiparésie : hémiplégie incomplète.
Paraparésie : paraplégie incomplète.
Tétraplégie ou quadriplégie : paralysie complète des quatre membres. La lésion est située au niveau de la moelle cervicale.
Diplopie : Désigne le fait d'y voir double en raison d'une atteinte de la motricité des yeux (oculomotricité).
Spasticité : Exagération des réflexes et du tonus musculaire accompagnant et compliquant une paralysie des membres. Elle est à l'origine de douleurs et d'impotence fonctionnelle.
Sciatique : Douleur propagée au territoire du nerf sciatique, en général en rapport avec une compression d'une racine nerveuse par le disque intervertébral.
Anévrisme : Dilatation anormale de la paroi des vaisseaux cérébraux. Cette dilatation en forme de sac se produit surtout au niveau d'une bifurcation artérielle. L'anévrisme évolue vers une fragilisation de sa paroi en parfois une fissuration ou même une rupture.
Hématome intracrânien : Désigne une hémorragie collectée entre l'os et la méninge (hématome extra-dural), ou entre la méninge et le cerveau (hématome sous-dural), ou encore à l'intérieur du cerveau (hématome intracérébral).
Hydrocéphalie : Dilatation des cavités ventriculaires normales du cerveau par accumulation excessive du liquide cérébro-spinal.
Hypertension intracrânienne : Désigne une élévation aiguë ou chronique de la pression régnant intracrânienne dans l'enceinte crânienne. Ses conséquences parfois fatales sont une compression du cerveau et des vaisseaux intracrâniens pouvant aller jusqu'à l'arrêt de toute circulation cérébrale.
Valve, Dérivation, ou Shunt : Ces termes désignent le procédé de traitement d'une hydrocéphalie pour drainer le liquide cérébro-spinal à l'aide d'un cathéter glissé sous la peau vers le péritoine ou le coeur droit. Une valve interposée sur le trajet du cathéter règle le niveau de pression ou le débit dans la dérivation.
Comment définit-on le coma ?
On parle de coma lorsque le patient n'ouvre pas les yeux et n'obéit à aucun ordre verbal. Aucune communication avec lui n'est possible. Le coma peut être profond, calme, ou au contraire agité. Le degré de sévérité du coma est évalué d'après un score qui tient compte de l'ouverture des yeux, de la réponse verbale, et de la réponse à un ordre simple.
Comment le patient sort-il de son coma ?
Un patient sort du coma progressivement. Tous les signes ne disparaissent pas en même temps. La première étape est celle de l'éveil (ouverture des yeux), puis survient celle de la communication (obéit à un ordre simple) , et enfin progressivement celle de la conversation normale (tient des propos confus, puis exprime ses besoins, et enfin parle spontanément). Prédire la durée d'un coma ou son devenir à moyen ou long terme est très difficile.
(Source : Société Française de Neurochirurgie)
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